|
السيد تيسير الوشاح المحترم
--------------------------------------------------------------------------------
استمارة الاستشارة لعلاج الإصابات الروحية
1- الديانة:مسلم
2- الجنس : ذكر
3- العمر:36
4- الحالة الاجتماعية: (أعزب )
5- المستوى الثقافي:اجازة جامعية
6- الشكوى :خجل منذ الطفولة ـ اكتئاب شديدـ اصبت بإختلال الآنية أو كما وصفه الطبيب ارتكاس القلق الاكتئابي
7- لا
8- مدة الإصابة:منذ سنتين تقريباً
9- كيف بدأت الإصابة ؟بشكل مفاجئ
10- هل تم رقية المصاب سابقا؟ وما هي عدد الجلسات التي خضع لها؟ وما هي طريقة المعالج التي اتبعها معه؟نعم ولمرة واحدة
11- وهل لديه تمائم كالحجب وغيرها ....؟نعم
12- وهل يعاني من إصابة مرضية عضوية معينة؟نعم
13- وهل يتناول أدوية نفسية أو يتعاطى حبوب ومواد تؤثر على الجهاز العصبي وما إلى ذلك؟لا
14 - أي ملاحظة أخرى لها علاقة بالموضوع: العلل النفسية التي اصاب بها متبدله ومتغيرة اي يذهب عارض معين ليحل مكانه آخر
|